לפני שנתיים אני ושותפתי (וחברה יקרה) מיטל רון – אל יזמנו הקמת פורום מקצועי בנושא התזונה בהריון תחת קורת גג על עמותת הדיאטנים – עתיד.

בשבוע שעבר התקיים במסגרת הפורום מפגש בנושא סוכרת הריון עם אורחת כבוד פרופ' בירון שנטל, אחראית על מחלקת אם ועובר בבית חולים מאיר. המטרה הייתה לקיים דיון בנושאים שקשורים לטיפול בסוכרת הריון ולשמוע את הדעה של אחת הרופאות המובילות בתחום בארץ.

המפגש היה פורה- עתיר בידע, פרקטי ומרגש לא פחות .אני מביאה כאן את הסיכום של הדיון על סוכרת הריון שניהלנו עם פרופ' בירון -שנטל. זאת גם ההזדמנות להודות לה על כך שהגיעה להרצאות בהתנדבות מלאה, ניהלה שיח בגובה העיניים והצליחה ליישר קו בחלק מהנושאים שאין לגביהם "קו טיפול אחיד".

סוכרת היא לא מחלה של "יש או אין".

סוכרת היא רצף – בין הפרעה קלה באיזון הסוכר לבין חוסר תפקוד הלבלב.

לאורך השנים התשנו ההגדרות – מי שלא הייתה פעם סוכרתית היא היום סוכרתית ( ערכי הסף של רמות סוכרת תקינות ירדו).

בנוסף ההגדרה לסוכרת לפני ההריון  ובזמן ההריון היא שונה.

לפני  ההריון  הסוכר 105 בצום יחשב לגבולי ובהריון הוא נחשב לגבוה ודורש טיפול תרופתי ברוב המקרים.

עם זאת פרופ' בירון – שנטל אומרת שיש משמעות לאיזון של סוכרת בהסתכלות כוללנית.

 

סוכרת הריון זה לא שחור ולבן !

ההגדרות הן שונות בין האיגודים בארץ ובעולם. האמריקאים הם יותר מתרינים מאירופיים.

אם האמריקאים היו מקבלים את ההגדרה של הסוכרת לפי HAPO ( מחקר גדול מ2010 ששינה את הגישה הרפואית לסוכרת הריון) , במדינות מסוימות כמחצית מהאוכלוסיה היו מוגדרות כסוכרתיות בהריון).

" גם אם לא נגדיר את האישה כסוכרתית – אלא נגיד שיש לה הפרעה במשק הגלוקוז כדי לא להלחיץ אותה זה לא משנה".

"לא חשוב איך נגדיר את המצב , חשוב שנאזן ונטפל באישה. ואם "שינוי ההגדרה" – יעזור לנו לבנות אמון, אז זה הכי חשוב." – ציינה פרופ' בירון -שנטל.

סוכרת טרום הריונית

סוכרת הריון "קלאסית" מתפתחת ב שבועות 24-28 להריון. עם זאת ישנם מצבים שהאישה מתחילה את ההריון כבר עם רמות סוכר גבוהות. המצב הזה מוגדר כסוכרת טרום הריונית.

על הסיכונים וההשלכות של סוכרת הריון ניתן לקרוא כאן.

מטרות הטיפול בסוכרת  טרום הריונית ( נוסף על מטרות הטיפול בסוכרת הריון רגילה) הן:

  1. מניעת מומים –  חשוב  שבמשך אורגנוגנזיס – בניית איברים אצל העובר (בשבועות 8-12) האישה תהיה מאוזנת.
  • השאיפה היא להתחיל את ההריון עם המוגלובין מסוכרר (HBA1C- מדד לאיזון הסוכר ב 3 החודשים האחרונים) עד 5.8-6.
  • בפועל – לפי המחקרים המומים עצמם מופיעים HBA1C – מעל 8, כלומר סוכרת מאוד לא מאוזנת.

2. מניעת הפלות – יש לאיזון משמעות לא רק מבחינת הפלות , אלא ביוץ והפלות חוזרות בנשים לא מאוזנות.

  • יחד עם זאת, נשים שפחות מאוזנות , אבל גילן מבוגר ו/או יש קושי להיכנס  להריון – לא כדאי למנוע ממנה להיכנס להריון גם עם HBA1C=7  ( לפי פרופ' בירון).
  • צריך לקחת בחשבון גם ש HBA1C בהריון יורד כי נפח הדם עולה  ולכן זה לא ב 100% מייצג.

* כחלק ממעקב הריון – מי שהייתה לה סוכרת  טרום הריונית חשוב לעשות בירור של פגיעה באברי המטרה.

*מי שחוששים אצלה לסוכרת טרום הריונית או מתחילת ההריון – שולחים לאקו לב כי זה מומ הכי נפוץ. ( בגלל שאם האישה לא מאוזנת לתחילת ההריון יש נטייה למומים).

אבחון סוכרת הריון

כאן ניתן לקרוא בהרחבה על איך מאבחנים את סוכרת הריון 

 

מתי לעשות GCT- העמסת סוכר של 50 גרם ( בדיקת סקר)

אין הבדל רמת האבחון של GDM בשבועות 24-28 (לפי גיידליין לא מצאו הבדל מתי טוב יותר לאבחן).

לפי פרופ' בירון – שנטל  עדיף לעשות את GCT כמה שיותר מוקדם – שבוע 24-25 .

בארץ לרוב נוהגים לפי הגישה שערך מעל 140 הוא לא תקין.

לפי חלק מהאיגודים המחמירים  ערך מעל 130  נחשב לגבוה.

 ערך מעל 200- זה סוכרת וודאית ואין טעם לעשות גם OGTT.

OGTT- העמסת סוכר של 100 גרם (בדיקה אבחנתית).

רשמית לפי מה שמקובל בארץ – נדרשים שני ערכים לא תקינים כדי לאבחן את הסוכרת. בפועל לפי המחקר של HAPO וקריטריונים אבחנתיים אחרים גם לערך אחד לא תקין ניתן להתייחס כסוכרת / הפרעה במשק הגלוקוז.

  • ערך אחד מעל 200 בהעמסת 100- זאת סוכרת וודאית.
  • אם ערך אחרון ב OGTT  נמוך מהנורמה– יש הפרעה באיזון משק הסוכרים. אבל  זה לא עונה על ההגדרה של הסוכרת. הדרכה של דיאטנית לתזונה מתאימה היא תועיל גם כאן.

העמסת סוכרת מוקדמת לנשים עם גורמי סיכון

ההמלצה לעשות העמסה של 50 או 100 גרם גלוקוז בתחילת ההריון למי שבקבוצת סיכון היא לא חד משמעית.

אם הסוכר בצום לא תקין – לא צריך לעשות העמסה ( גם ככה ברור שצריך לטפל בה).

אם OGTT ( העמסה של 100) היה תקין – ממשיכים לעקוב  על גודל העובר, הגדילה שלו וכמות מי שפיר.

  • נשים בסיכון לסוכרת – צריך לעקוב אחרי הגדילה של העובר ( גם אם בתחילת ההריון העמסה הייתה תקינה או סוכר בצום תקין)

מתי למדוד סוכר ? שעה או שעתיים מתחילת הארוחה ?

פרופ' בירון – שנטל אומרת "מתי שנח לאישה  אם היא לא יכולה למדוד אחרי שעה כי זה לא נח לה ולא תהיה היענות- עדיף לבקש שעתיים וההיפך."

כאן אתן יכולות לקרוא על הטיפול בסוכרת הריון .

 

איזון – עד כמה להחמיר ?

כאשר 20 אחוז מהערכים לא מאוזנים – זה דורש טיפול תרופתי.

אם יש ערכים גבוליים , אבל כל שאר המדדים הרפואיים תקינים ( אין ריבוי מי שפיר, העובר לא גדול, היקף הבטן של העובר תקין) -נהיה יותר מתירניים ולהפך.

פרופ' בירון מבקשת 7 מדידות ביום בשלב ההתחלתי. בהמשך מי שמאוזנת – לא צריכה לעשות 7 מדידות ביום ואפשר גם יום כן ויום לא.

המדידה הכי חשובה היא בצום – כי זה הערך שקשה לאזן עם הדיאטה וכנראה יש צורך בטיפול תרופתי.

*ארוחת לילה ופעילות גופנית על פי פרופ'  בירון זה עוזר לסוכר בצום.

מעקב רפואי לקראת הלידה:

נשים עם GDM A1 ( השם הרפואי לסוכרת שמאוזנת תזונתית)- לדברי פרופ' בירון שנטל -אין להן סיכוי גבוה יותר לתמותה תוך רחמית בהשוואה לנשים ללא סוכרת.

נשים לא מאוזנות או נשים מאוזנות תרופתית  ( GDM  A2 )-צריכות לעשות מוניטור ( לפי הגישה המחמירה משבוע 28 ולפי הגישה המקלה משבוע 32).

טיפול תרופתי דרך הפה ( בהשוואה לאינסולין הניתן בזריקות).

לפני הטיפול התרופתי – כ 80% מהמקרים של סוכרת הריון ניתן לאזן בתזונה לבד. קראו כאן  על עקרונות התזונה לסוכרת הריון.

 

גלובן

עובר שילייה ( פעם חשבו שלא).אם זה בטרימסטר השני או במחצית השנייה של ההריון יש  מידע על בטיחות

מספקת של הטיפול הפומי ( אם זה בתחילת ההריון – אינסולין נחשב לבטוח יותר).

ACOG  – איגוז הגינקולוגים האמריקאי ב 2017 שינה את ההנחיות שלו לכך שטיפול בכדורים מתאים לתחילת הטיפול , כלומר יכול לשמש כקו טיפול תרופתי ראשוני ( פעם זה היה רק אינסולין).

מי שעושה היפוגליקמיה ( נפילות הסוכר)  – פחות מ 60 או פחות מ 65 לפי הגדרות השונות תחת  טיפול בגלובן – עדיף לעבור לאינסולין.

 

מטפורמין

נשים עם השמנת יתר – יש עבודות שמראות שמטפורמין עדיף.

מטרפומין יכול לעשות תופעות גסטרואינסטינליות – בחילות והקאות בתחילת הטיפול.

"המפתח הוא האיזון – הטיפול צריך להיות מותאם  ולא משנה איך עושים את זה . הנשים צריכות להיות שבעות – גם אם זה אומר שצריך להוסיף אינסולין קצר טווח לארוחות "- אומרת פרופ' בירון שנטל

 

סוכרת הריון שהתגלתה מאוחר

אין ערכי נורמה תקינים ל OGTT ( העמסת סוכרת של 100)  בשבועות 30 + , אבל עדיין יש רופאים ששולחים להעמסה מאוחרת בגלל ריבוי מי שפיר או עובר מאקרוזומי.

  • אם מגלים ערכים גבוהים – אז מטפלים בזה כמו סוכרת.
  • נשים שהסוכרת  התגלתה מאוחר – עדיין יש משמעות לאיזון כדי למנוע היפוגליקמיה ללידה !
  • בכל שבוע צריך לאזן גם אם זה שבוע מתקדם.

תפריט דל פחמימות ,קטוזיס והשלכות

קטונים בשתן זה סוג של בדיקת סקר. אם האישה מאוזנת וכל המדדים תקינים ועדיין יש קטונים בשתן – לא צריך להילחץ.

לפעמים זה נגרם מאיזושהי פגיעה כלייתית קלה בהריון.

התפקיד של הדיאטנים הוא לתת חוות דעת על התזונה  שלה בהקשר של קטונים. התפקיד של הרופאה לזהות קטונים כרמז לחוסר איזון !

הקטונים הם מדד לסוכרת לא מאוזנת או מדד לדיאטה לא מאוזנת.

אם טיפלנו בהכל ועדיין יש רמה מסויימת של קטונים – זה לא בהכרח ניתן לשינוי.

 

ניהול הלידה :

נייר עמדה (הנחיות עבור רופאי נשים) ישראלי עדכני : נשים סוכרתיות יכולות  ללדת רגיל עד הערכת משקל של 4500

בפועל מעל 4000 קילו שוקלים ניתוח קיסרי.

מי שמאוזנת –  אפשר ללדת בשבוע 40, אחרי זה ההמלצה היא השראת לידה.

מי  שמאוזנת ומדדים תקינים ושממשיכה את ההריון ומסרבת לזירוז, צריך לעשות ניטור ופרופיל ביופיזיקלי ( מוניטור, אולטרסאונד).

משרד הבריאות לא מאפשר ליילד אישה טבעית בסוכרת הריון – כלומר חייבים לעשות מוניטור רצוף !

( באופן אישי פרופ' בירון לא בהכרח מסכימה עם ההנחיה הזאת, אבל חייבת לצייט לה).

נשים מטופלות תרופתית ומאוזנות – ממליצים ב 38-39 השראת לידה, בפועל פרופ' בירון אומרת  שאם האישה מאוזנת המדדים האחרים תקינים אפשר להמתין עד שבוע 40.

 

סוכר בזמן הלידה

נשים לא צריכות להיות בצום  לפי פרופ' בירון. יש היום מגמה שאומרת שנשים בלידה יכולות לאכול !

אם האישה " מסתבכת" בלידה –מוניטור לא תקין ויש סיכוי שתיכנס להרדמה מלאה  , אז לא כדאי לה כעת לאכול.

בזמן הלידה מנסים לשמור על הטווח של 60-200 מ"ג/ דל  אצל אישה עם סוכרת הריון שמטופלת תזונתית .

נשים עם שמטופלות תרופתית –  קשה לצפות מה יקרה לסוכר שלה – מנטרים סוכר כל שעתיים ונותנים טיפול בהתאם.

נשים שמטופלות במשאבה ( לרוב זה סוכרת סוג 1 או סוכרת נעורים) – ממשיכים טיפול במשאבה וצריכות ניטור יותר צפוף – מעקב סוכר  כל שעה.

נשים עם משאבה – לא יכולות לרדת לידה טבעית, אבל מעודדים ללדת לידה נרתיקית.

 

סוכרת לאחר הלידה

48-72  שעות לאחר הלידה ממליצים למדוד סוכר ( תלוי איגוד – ההמלצה היא נכונה לגבי סוכרת הריון שמטופלת תזונתית או תרופתית).

אם האישה מאוד מלא מאוזנת – כדאי להמשיך למדוד עוד.

  • בהמשך בשבועות 6-12 לאחר הלידה צריך לעשות העמסת סוכרת של 75 גרם.

 

ניטור סוכר אצל התינוק לאחר הלידה

ההמלצה לניטור היא לפי פרוטוקול של אותה מחלקה ( יש שוני בין בתי חולים שונים ).

אם התינוק גדול – יש סיבה לבדוק סוכרים ( גם כשלא הייתה סוכרת מאובחנת לאם) תוך שעה מהלידה. לפי הערך שיוצא להמשיך למדוד ובאיזו תדירות.

אם התינוק זקוק להשגחה- אפס הפרדה כנראה  לא יתאפשר ( לפחות זמנית) בגלל חוסר בכח אדם  מכיוון  שיהיה צורך לנטר אותו בתינוקיה או להתלוות אליו).

במצב האידיאלי- אם הייתה אחות תינוקיה זמינה לגשת לקחת בדיקות סוכר – היה ניתן לעשות זאת גם באפס הפרדה.

 

כתבות נוספות בנושא סוכרת הריון:

מה הסיכונים וההשלכות של סוכרת הריון?

איך מאבחנים את סוכרת הריון (או הכל על העמסת סוכר)?

איך מטפלים בסוכרת הריון?

מה עקרונות התזונה לסוכרת הריון?

האם ניתן למנוע סוכרת הריון ואיך?– כתבה באתר mamy